近日，2025年电子病历申报开始了，全国共分为4个批次，各省根据自身规定的时间于2025年12月1日-2026年1月9日完成报送。在数字化医疗浪潮的推动下，电子病历系统作为医院信息化的核心组成部分，已成为衡量医疗机构信息化建设的“试金石”。

其中，电子病历系统应用水平达到4级（全院信息共享），意味着医院已基本实现了全院范围内的信息集成与初级医疗决策支持。这一级别是从部门级应用到全院级应用的关键跨越。CDSreport根据卫健部门已公布的文件和多家医院经验，梳理了4级电子病历系统的整体发展现状，并整理了电子病历4级材料预审常见问题。

2021年9月发布的《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》明确要求，全国三级公立医院电子病历应用水平平均级别需达到4级。

进入2024年，各省参照新版三级医院评审标准，陆续将“电子病历评级达到4级”作为前置要求，成为医院是否能够参评的“一票否决项”。例如，西藏于2025年10月发布《三级医院评审标准（2025年版）西藏自治区实施细则》，要求三级医院达到电子病历系统应用水平分级评价4级及以上。

根据CHIMA发布的《2023-2024 年度中国医院信息化状况调查报告》数据显示，参加电子病历系统功能应用水平分级评价并通过 4 级的医院（包括三级医院和二级医院）比例最高，占 56.01%；尤其在三级医院中，通过电子病历系统功能应用水平分级评价 4 级的医院比例最高，为70.38%。在经济发达地区中，通过 4 级的医院占比 50.00%。在经济中等发达地区，4 级通过占比 58.40%。经济欠发达地区的医院通过 4 级的占比 60.51%。总体来看，各地区的医院在 4 级的通过比例较为显著。

4级作为“中级”水平的起点，是医院从部门级信息化向全院级一体化管理迈进的重要标志。电子病历4级评审对于医院来说是一次大考，容不得丝毫懈怠和马虎。

电子病历4级评审是对医院数据规范化、流程闭环化的全面考验，更是医院后续进行高级别评级（如5级及以上）的重要基础。然而，不少医院在冲刺4级时，常因材料准备不充分、细节把控不到位而“卡壳”。CDSreport结合电子病历4级材料预审常见问题，为大家拆解评审过程中的高频“雷区”。

一、实证材料与应用场景问题

问题：应用场景覆盖不足，未满足“三种以上场景”要求（如门诊、住院、急诊需分别实证）；检查系统信息化覆盖不完整，部分科室或模块遗漏。

改进方向：全面梳理医院业务流程，确保实证材料涵盖门诊、住院、急诊等核心场景，每个场景均提供系统截图及操作说明。检查系统需覆盖放射、超声、心电、病理等所有医技科室，确保数据互联互通。

二、字典与数据关联规范性问题

问题：检查、检验、药品字典未实现全院统一，维护与调用不一致；医嘱申请与报告结果关联错误，存在用住院号代替病案号关联等问题。

改进方向：建立全院统一的检查、检验、药品字典库，确保数据标准一致。规范医嘱关联方式，使用病案号作为唯一标识，确保医嘱申请、执行、报告结果全程可追溯。

三、检查与影像管理问题

问题：检查图像未按DICOM格式存储；病房护士查看影像的路径未实证；检查安排注意事项维护记录缺失；不同专科检查的灰阶窗宽窗位调整无痕迹。

改进方向：确保检查图像符合DICOM标准存储，提供影像存储及调阅路径的系统截图。完善检查安排注意事项维护功能，记录灰阶窗宽窗位调整操作痕迹，确保影像数据的完整性和可追溯性。

四、检验与标本管理问题

问题：标本采集、运输、检验记录未实现全院共享；标本字典维护实证材料缺失；危急值处理无历史列表记录，检验报告异常结果未标注规则，数值曲线图缺失实证。

改进方向：建立标本全流程管理系统，实现采集、运输、检验数据的实时共享。完善标本字典维护功能，提供危急值处理历史记录、异常结果标注规则及数值曲线图的系统截图。

五、质控与存储安全问题

问题：质控规则维护记录缺失，质控结果跨部门交换不完整；病历保存时间未达规范要求，网络管理制度缺少执行记录。

改进方向：完善质控规则维护功能，提供质控规则设定、执行及结果交换的系统截图。确保病历保存时间符合《电子病历应用管理规范》要求，建立网络管理制度并留存执行记录。

六、材料编排与规范性问题

问题：材料编排逻辑混乱，关联性不足；存在“不变证项目仍列举目录”“申请免测项未单独说明并盖章”等细节失误。

改进方向：按“问题-措施-实证”逻辑整理材料，确保内容条理清晰、关联性强。对免测项、特殊情况需单独说明并加盖公章，避免形式化错误。

电子病历评级并非越高越好，而是应该结合医院的具体需求进行相对应的评级。电子病历4级作为三级公立医院的核心要求之一，其背后寄托的是患者、医务人员、管理层之间的深层次联动，推动着医院服务和效率的整体升级。