9月7日，国家医保局网站公布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称《实施细则（草案）》，向社会公开征求意见。2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）是我国医疗保障领域第一部专门的行政法规，为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了基本依据，是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志。此次公开征求意见的《实施细则（草案）》是结合近几年的医保监管实际，对《条例》做出更为详细的具体的解释和补充，为以后的医保行政监管执法工作提供更加明确详细的指导。《实施细则（草案）》从国家层面统一了对常见的、典型的医保违法违规行为的界定和认定标准，以及执法标准，特别是明确了对参保人实施的违法违规行为的界定以及处罚措施，以及对《条例》中的一些表述做出了解释说明。以下是《实施细则（草案）》对不同主体医保违法违规行为的界定和认定【分解住院】分解住院是指定点医药机构为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病 或相同症状再次办理入院，将参保患者应一次住院完成的诊 疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。确因病情变 化需要再次入院治疗的不认定为分解住院。再次入院与前次入院同时符合以下情形的，认定为分解住院:(三)治疗方式基本相同或者治疗方式属于前次住院诊疗计划组成部分。【挂床住院】挂床住院是指定点医药机构为实际未按照住院患者管理、重复请假、长时间离开医院或者办 理了住院但实际未进行相关诊疗的参保人员进行医疗保障 基金住院结算的行为。【过度诊疗、过度检查】违反诊疗规范过度诊疗、过度检查是指定点医药机构违反医学科学规律、临床诊疗技术规范、医疗操作规范以及医学伦理规范且无相关依据，实施与疾病不适宜、不必要或者无关联的诊疗、检查行为。行为认定上考虑中医诊疗中遵循辨证论治原则的特殊性。【分解处方】分解处方是指定点医药机构应当在一次就诊或开具一张处方完成的医药服务，分多次就诊或 开具多张处方完成，以规避医保政策规定或收取更多服务费用的行为。【超量开药】超量开药是指定点医药机构无正当理由超出药品常规用法用量或相关规定开药的行为。(一)符合法律法规、规范性文件规定，或者具有国家级临床用药指南、教科书等支撑依据;(三)在辨证论治下的中药饮片处方使用量，特殊情况下超出《中华人民共和国药典》常用量，但符合相关规定的。因照顾年老、儿童、残疾、行动不便、交通不便、出境等特殊患者需要超出处方天数和常规用法用量开药，不认定为超量开药。【重复开药】重复开药是指定点医药机构违反临床诊疗规范、用药指南等，在一次诊疗过程中同时为参保人员开具两种以上药理作用相同或临床药效相似药品的行为。【重复收费】重复收费是指定点医药机构对某一项收费项目超过实际提供的数量收费、对某一项诊疗服务项目反复多次收费，或者在收取某一项收费项目费用时，另行收取该项目价格内涵已涵盖的费用的行为，根据收费项目和标准允许重复收取的除外。【超标准收费】超标准收费是指定点医药机构超过政府规定的价格标准收费的行为。包括下列情形:(二)应当按照规定执行加收或者按比例收取同类项目，未执行相关规定，仍再次按照原价收费;(四)收取药品、医用耗材的费用超出价格管理政策规定;【分解项目收费】分解项目收费是指定点医药机构将一个医疗服务价格项目分解为各步骤或者其要素组成，分别单独收费，以规避医保政策规定或收取更多可经医保报销的费用的行为。【串换】串换药品、医用耗材、诊疗项目和 服务设施是指定点医药机构无正当理由，申报收费的药品、医用耗材或者诊疗项目和服务设施与实际提供不符的行为。包括下列情形:(一)将医疗保障基金不予支付的药品、耗材、诊疗项目和服务设施等串换成医疗保障支付范围内的进行报销;(二)将医疗保障基金支付比例低的药品、耗材、诊疗 项目和服务设施等串换成医疗保障基金支付比例高的进行 报销;(三)将收费标准低的药品、耗材、诊疗项目和服务设施等串换成收费标准高的进行报销。【其他造成损失行为】《医疗保障基金使 用监督管理条例》第三十八条所称“造成医疗保障基金损失 的其他违法行为”包括以下行为:(一)采用按疾病诊断相关分组和按病种分值付费下，高套或低编病种(病组)编码、转嫁医药费用、分解住院、过度诊疗及不合理使用高值药品耗材等违反医疗保障相关 规定，造成医疗保障基金损失的行为;(二)违反卫生健康、市场监管、药品监管等相关法律法规的规定造成医疗保障基金损失的行为;(三)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。对虽不直接造成医疗保障基金损失，但损害参保人权益的行为，由医疗保障行政部门采取责令改正、约谈有关负责人等处理措施。【诱导冒名虚假就医购药】《医疗保障基 金使用监督管理条例》第四十条所称“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”，是指定点医药机构及其工作人员通过言语说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物(服务)或奖励等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的行为。【协助冒名虚假就医购药】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条所称“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，是指定点医药机构及其工作人员明知他人冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的行为。定点医药机构及其工作人员有下列情形之一，属于明知他人冒名或者虚假就医、购药:(一)智能监管事前提醒功能已对相关冒名或者虚假就医、购药情况进行预警的;(二)他人已告知定点医药机构工作人员相关冒名或者虚假就医、购药情况的;(三)冒名者与被冒名者存在性别、年龄或者其他明显生理状况差异;(四)冒名者和被冒名者双方就医记录存在明显矛盾的;(五)定点医药机构的医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料中出现冒名者相关信息，且与被冒名参保人员明显不一致的;(七)其他定点医药机构及其工作人员知道或者应当知道他人冒名或者虚假就医、购药的情形。【虚构医药服务项目】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第四十条、第四十一条所称“虚构医药服务项目”，分别是指医疗保障经办机构工作人员虚构事实和相关证明材料，将未实施的医药服务涉及的费用予以医疗保障基金结算和拨付;定点医药机构通过虚构、伪造方式，收取未提供的医药服务费用;个人利用本人或他人享受的医疗保障待遇用于支付未发生的医药费用。【其他骗保行为】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条所称“其他骗取医疗保障基金支出的行为”，是指定点医药机构通过下列方式之一骗取医疗保障基金支出: (一)指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售; (三)将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算; (五)经其他部门查实的骗取医疗保障基金支出的行为。【出借凭证】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第(一)项所称“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”是指参保人员将本人的医保码 (医保电子凭证)、社会保障卡等医疗保障凭证提供给他人 使用，并享受医保待遇。【重复享受待遇】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第(二)项所称“重复享受医疗保障待遇”是指参保人员将本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次及以上，并获得医疗保障待遇，或者将应当或已经由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。参保人员享受医疗保障待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险基金支付或者尚未由第三人负担，在获得工伤保险基金支付或者由第三人负担后主动或者经催告退回医疗保障基金的除外。【转卖药品】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第(三)项所称“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品”，是指参保人员利用本人享受医疗保障待遇、就医购药的机会，将医疗保障基金已支付的药品进行转卖。以下情形可以认定为转卖药品:【接受返还现金、实物】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第(三)项所称“利用享受医疗保障待遇的机会接受返还现金、实物”，是指参保人员利用本人享受医疗保障待遇、就医购药的机会，获得返还现金、减免费用、获赠实物。【获得其他非法利益】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第(三)项所称“利用享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益”，是指参保人员利用本人享受医疗保障待遇、就医购药的机会，获得除直接财物外的其他不正当利益，包括但不限于家属朋友等利益相关者获得无偿使用、商业机会、打折积分等非财产性利益。
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