【4428】曲军教授：前列腺癌骨转移的MDT诊疗策略与骨保护药物的新角色
前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一。随着疾病进展，约80%的晚期患者会出现骨转移[1]，这不仅是疾病进展的重要标志，也是导致骨相关事件（SREs）发生的主要原因，严重影响患者的生活质量并增加死亡风险。SREs包括病理性骨折、脊髓压迫、需放疗或手术干预的骨痛等，其发生机制主要与肿瘤细胞分泌的因子激活破骨细胞、打破骨骼动态平衡有关。因此，针对骨转移的有效管理对于改善前列腺癌患者的预后至关重要。近年来，多学科团队（MDT）诊疗模式在前列腺癌骨转移管理中发挥着越来越重要的作用，骨保护药物也发挥着越来越重要的作用。基于此，【肿瘤资讯】特邀海南省肿瘤医院曲军教授深度解析前列腺癌骨转移的MDT诊疗策略与骨保护药物的新角色。
海南省肿瘤医院 泌尿外科主任 海南省高层次人才
海南省第二届“好医生”引进人才
中国抗癌协会第一届中西整合肾癌专业委员会 常委
中国抗癌协会第四届泌尿系肿瘤专业委员会 委员
中国医疗保健国际交流促进会泌尿男性生殖医学会 委员
中国人体健康科技促进会第二届泌尿男生殖系肿瘤专委会 委员
中国性学会第二届泌尿外科学分会 委员
中国抗癌协会膀胱癌光动力专家委员会 委员
海南省医学会第八届泌尿外科分会 副主任委员
海南省抗癌协会泌尿机器人外科专业委员会 副主任委员
海南省中西医结合泌尿外科专业委员会 副主任委员
海南省抗癌协会泌尿男生殖专业委员会 常委
海南省泌尿外科质控中心 委员
擅长：泌尿男生殖系肿瘤诊治手术及各种原因引起的肾、输尿管积水的尿路修复重建技术、保留膀胱的膀胱肿瘤整块切除（en-blco)、前列腺癌根治术、肾部分切除术、根治性全膀胱切除+原位新膀胱术、前列腺剜除术、机器人辅助腹腔镜等微创技术，能在规范诊疗的基础上运用新药特药制定出完整的个体化综合治疗方案。
主持及参与省自然两项，发表SCI及核心期刊十余篇，主编参与编写《新编临床泌尿外科》《泌尿外科临床实用技巧》各一部
骨保护药物的最佳启动时机：MDT协同评估与精准决策
骨保护药物在前列腺癌骨转移患者的MDT诊疗模式中占有重要地位，在MDT团队中，特别是泌尿外科、肿瘤内科和骨科的专家，是如何协同评估患者发生骨相关事件（SREs）的风险，并精准判断骨保护药物的最佳启动时机的？
曲军教授：1.多学科团队协同评估SREs风险
为了精准识别高风险人群，泌尿外科、肿瘤内科和骨科专家会进行联合评估，此过程综合了多个维度[1-4]。团队首先会共同分析患者的临床分期、骨转移的范围和位置，以及是否有骨折病史，这是评估风险的首要步骤。此外，在启动雄激素剥夺治疗（ADT）前，指南推荐对有骨质疏松或骨折风险的患者进行基线骨密度（BMD）检测[5]。团队还会动态监测反映骨转换状态的生化指标，如碱性磷酸酶（ALP），以更全面地掌握患者的骨骼健康状况。通过结合骨扫描、MRI等影像学检查、实验室结果和临床症状，MDT能够持续监测患者的骨骼健康，从而及时调整管理策略。
2.精准判断骨保护药物的最佳启动时机
骨保护药物的启动时机是MDT决策的关键，对于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，一旦确诊骨转移，应尽早启动骨保护药物（如地舒单抗或唑来磷酸）[1][4]。因为早期应用能够有效降低首次发生SRE的风险，并延长其发生时间。然而，对于转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）骨转移患者，目前尚无充分证据支持常规使用骨保护药物来预防SREs。对于非转移性CRPC或仅接受短期ADT的患者，是否用药还未达成共识，需要MDT结合个体风险进行综合评估[1]。在决定用药前，团队必须评估患者的肾功能、血钙和维生素D水平，并检查口腔健康状况，以预防低钙血症和颌骨坏死等潜在不良反应。为患者补充钙剂和维生素D是降低这些风险的关键预防措施。
骨保护药物在长期治疗中的动态管理与联合应用考量 前列腺癌骨转移患者往往需要长期甚至全程接受抗肿瘤治疗。在这一过程中，MDT团队如何对骨保护药物进行动态管理？
曲军教授：1.骨保护药物的选择与调整
目前，骨保护药物主要以地舒单抗和唑来磷酸为主，特别是在mCRPC合并骨转移患者中，用于预防和延缓SREs的发生。地舒单抗的推荐剂量为120 mg皮下注射，每4周一次；唑来磷酸推荐剂量为4 mg静脉注射，每3-4周一次，需根据肾功能调整剂量[1]。在非转移性或去势敏感性阶段，骨保护药物主要用于预防癌症治疗相关骨丢失（CTIBL），其治疗时机和患者分层需要综合评估BMD、骨折风险及治疗持续时间[6-10]。
2.动态监测与随访
动态监测与随访是骨保护药物管理的关键环节。MDT团队需定期复查BMD、血钙、肾功能，并密切监测药物相关的副作用，如低钙血症和颌骨坏死。根据患者病情变化，团队会及时调整药物种类和剂量。补充钙和维生素D是预防药物不良反应的重要预防措施[1]。
3.联合治疗的考量
骨保护药物可与新型抗肿瘤药物（如阿比特龙、恩扎卢胺、镭-223）联合应用，但需关注药物间的相互作用及不良反应的叠加风险。目前，骨保护药物的最佳启动时机、治疗持续时间及与新型药物的联合序列仍需更进一步的探索。因此，骨保护药物的应用需要在MDT团队的指导下进行个体化决策，并持续关注最新的临床证据。
超越骨骼保护：骨保护药物在抗肿瘤与免疫调节中的新角色 除了经典的破骨细胞抑制作用，近年来有研究探讨骨保护药物可能具有的抗肿瘤、调节免疫微环境等潜在作用。在您看来，这些新认知将如何影响未来MDT对骨保护药物的定位？展望未来，您认为在提升骨保护药物疗效、拓展其临床应用方面，最大的研究机遇是什么？
曲军教授：1.联合治疗的疗效与安全性
骨保护药物（如地舒单抗、唑来膦酸）联合新型抗肿瘤药物（如阿比特龙、恩扎卢胺、镭-223）在前列腺癌骨转移患者中的疗效和安全性需根据具体联合方案和骨保护药物的使用情况进行综合评估[11]。
在mCRPC患者中，恩扎卢胺联合镭-223的EORTC 1333/PEACE-3 III期研究显示，联合治疗能显著延长影像学无进展生存期（rPFS）和总生存期（OS），但伴随骨折风险增加，尤其是在未同时使用骨保护药物时，使用骨保护药物后，骨折发生率显著下降[12-13]，这提示了骨保护药物在联合治疗中的骨安全性管理至关重要。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南明确指出，所有接受镭-223联合新型激素药物的患者都应同时接受地舒单抗或唑来膦酸治疗，以降低骨折风险[14]。回顾性研究和真实世界数据也显示，镭-223联合阿比特龙或恩扎卢胺的安全性高度依赖于骨保护药物的规范使用[15-17]。值得注意的是，真实世界的大队列研究显示，骨保护药物与阿比特龙联合应用时，可改善总生存期，这支持了其在mCRPC骨转移患者中的联合应用[18-19]。
综上所述，骨保护药物联合新型抗肿瘤药物在前列腺癌骨转移患者中能够改善肿瘤负荷控制和部分生存结局，其前提是严格规范地全程应用骨保护药物。
2.对免疫微环境的潜在影响
关于免疫微环境的探索，动物实验提示镭-223联合恩扎卢胺可协同抑制骨转移瘤的生长，并改善骨微环境，但相关的临床数据仍然有限[20]。此外，最新的研究发现骨转移可通过分泌骨桥蛋白（OPN）来抑制全身的免疫反应，导致免疫检查点抑制剂（ICB）的治疗效果降低。地舒单抗作为RANKL的抑制剂，可直接靶向破骨细胞，阻断OPN的分泌，从而恢复T细胞的功能，并增强ICB的抗肿瘤效果。这一新认知极大地拓宽了骨保护药物的定位，使其不仅是应对骨相关事件的局部治疗手段，更可能成为提升全身性抗肿瘤治疗疗效的关键协同药物[21]。未来MDT将更加强调骨保护药物的“全身”作用，使其成为联合治疗方案中不可或缺的组成部分，从而让前列腺癌患者从骨骼获益拓展到全身治疗获益。