今年6月，国家卫生健康委联合三部门印发《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》（以下简称《方案》），旨在公立医院高质量发展促进行动的最后一年，针对医疗质量管理的十个突出问题进行集中整治。为积极响应政策号召，助力各级医疗机构准确把握整治核心、学习先进经验，智惠学苑特邀四川大学华西医院医务部部长、四川大学附属成都市第二人民医院副院长李大江，从医疗质量安全面临的严峻挑战入手，分析整治行动落地经验和要点。

“当前医疗质量安全形势依然非常严峻，每家医院都要重视。”李大江表示，从数据上来看，近些年全国医疗纠纷案件统计数量持续降低，反映了我国医疗服务水平的不断上升。但是，不可忽视的是医疗机构内仍然存在大量的安全事件。例如2020年医院内部报告的不良事件高达100万余件；在中国医师执业状况白皮书中，有相当数量的医师经历过不同程度的暴力伤害；2018-2021年的医疗纠纷数据显示，妇产科、神经科学、口腔科等是纠纷高发领域，更值得深思的是医患纠纷中医方败诉率较高。其中“违反诊疗规范”“未尽告知义务”“病历问题”“漏诊误诊”和“术前评估不全”位列前茅，这些都需要医疗机构持续提升质量管控力度。此外，纠纷处理中还普遍存在“冷暴力”现象（不交费、不出院、不签字等）和“反复纠缠”等问题，反映出医疗纠纷处理的复杂性和长期性。

随着医学技术的发展和人民群众健康需求的增长，对医疗质量安全管理提出了更高的要求。一些不良事件的背后，是医疗质量安全管理领域一些“突出问题没有得到根本解决”“一些制度要求还没有真正落实到位”“基础医疗质量安全还需要进一步夯实”。因此，国家卫生健康委出台此次专项整治行动可谓恰逢其时，意义重大。

《方案》将“医疗质量管理组织体系不健全”列为十大问题之首。李大江强调，没有一个职责清晰、运行高效的组织体系，一切质量管理和持续改进都是空中楼阁。想要实现从“虚设”到“实管”的转变，必须要从顶层设计着手做好全盘规划。

1. 明确架构与职责：落实院科两级责任制

第一责任人：医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人，必须担任医疗质量管理委员会主任，切实履行职责。

专门部门：必须指定或成立专门部门（通常是医务部）负责日常医疗质量管理工作，使其成为质量管理的“枢纽”和“引擎”。

科室层面：各业务科室必须建立健全质量管理小组，科主任是科室质量安全第一责任人，并指定专人（如质控员）负责日常管理，真正实现“院级决策控制、科室执行落实”的两级联动。

2. 构建“条块结合、院科联动”的立体网络

李大江介绍，华西医院的成功实践在于将管理体系落地做实。首当其冲的就是“条”与“块”结合：“条”指医务、护理、院感等职能部门，负责制定政策、制度、规范，进行共性管理和绩效考核；“块”指临床、医技等科室，负责落实政策和开展个性管理。二者通过“内部审核、管理评审、持续改进”的闭环形成有效互动。

其次是委员会实质化运作发挥专家治院的作用。华西建立了以“医院质量与安全管理委员会”为顶层，下设医疗、护理、药事、院感等多个专门委员会的架构。委员会绝非“橡皮图章”，而是有明确的工作职责、议事规则和会议制度。例如，院长办公会至少每季度专题研究医疗质量工作，科室管理小组每月召开会议分析质量安全问题，真正做到“问题有分析、改进有措施、落实有反馈”。

最后是院科联动，多方协同。华西创新性地引入了“医疗管理组织需要院科联动，多方协同”的模式，甚至将法律顾问纳入质量安全管理体系，为医疗决策提供法律支持，实现了专业支撑、医疗管理、法律保障的三位一体。

《方案》的另一大重点是“强化关键环节和行为管理，提高过程质量”。李大江指出，医疗质量源于每一个诊疗环节的精准把控，必须将管理重心从终末评价向过程控制前移。例如针对《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》提出的手术质量安全提升行动、“破壁”行动和病历内涵质量提升行动，华西医院根据行动目标和监测指标等，将工作重点聚焦环节质量与行为管理。

在过程质量管理上，华西医院的实践经验体现了“精益”与“智慧”，不同质量管理工具的组合运用也进一步加速落实了管理理念。例如，为强化基础质量，医院通过健全核心制度、合理用药用材、临床路径管理以及严格的医疗技术授权管理（如手术分级、高风险技术、限制类技术准入），从源头保障安全。在重点环节把控上，针对围手术期、危急值、VTE防控、不良事件上报、超说明书用药、医患沟通等关键节点进行标准化、数据化监控，例如麻醉科通过“降低死亡率八大举措”。在工具使用方面，医院强调职能部门和科室要熟练运用PDCA、RCA（根因分析）等质量管理工具，对质量指标、风险数据、不良事件进行监测分析，将数据转化为改进的依据，推动持续质量改进（CQI）。

最后，李大江根据多年管理经验就如何落实《方案》提出建议：

提高认识，压实责任：全院上下，尤其是院领导和科主任，必须深刻理解质量安全是医院的生命线，层层传导压力，压实主体责任。

全面自查，精准整改：对照《方案》十大问题清单，结合本院实际，开展彻底的自查自纠，建立台账，限期整改。

文化建设，营造氛围：加强正面引导和职业精神教育，营造“人人重视质量、人人参与安全”的文化氛围，鼓励主动上报不良事件而非隐瞒。

聚焦数据，持续改进：建立院内质量指标体系，用数据说话，通过定期分析、反馈，形成“监测-分析-干预-改进”的闭环管理。

院科联动，重在执行：再完美的体系也需要在科室落地。必须加强职能部门对科室的指导、服务和监管，帮助科室将各项要求转化为日常实践。

目前，医疗质量安全管理已进入精细化、系统化、数据驱动的新阶段。华西医院的经验证明，质量安全不是负担，而是医院发展的核心竞争力和永恒主题。李大江强调，医疗机构必须以《方案》为纲，以患者安全为中心，以问题为导向，扎实构建起组织健全、制度完善、执行有力、改进持续的质量安全管理体系。唯有如此，才能有效应对风险挑战，真正实现公立医院高质量发展的宏伟目标，为人民群众提供更加安全、优质、高效的医疗服务。